GANGGUAN GINJAL AKUT PROGRESIF ATIPIKAL (ATYPICAL PROGRESSIVE ACUTE KIDNEY INJURY) PADA ANAK

Gangguan ginjal akut atau Acute Kidney Injury (AKI) dapat diartikan sebagai penurunan cepat dan tiba-tiba pada fungsi filtrasi ginjal. Kondisi ini biasanya ditandai oleh peningkatan konsentrasi kreatinin serum atau azotemia (peningkatan konsentrasi BUN) dan/atau penurunan sampai tidak ada sama sekali produksi urin.

Beberapa laporan di dunia menunjukkan insidens yang bervariasi antara 0,5- 0,9% pada komunitas, 0,7-18% pada pasien yang dirawat di rumah sakit, hingga 20% pada pasien yang dirawat di unit perawatan intensif (ICU), dengan angka kematian yang dilaporkan dari seluruh dunia berkisar 25% hingga 80%. 

AKI bukan merupakan penyakit primer dan tidak mungkin terjadi tanpa penyakit lain yang mendasarinya. Penyakit yang mendasari AKI sangat beragam dan berbeda antar kelompok usia anak-anak. Pada kelompok Balita penyebab AKI di komunitas adalah gangguan hemodinamik misal akibat diare dengan dehidrasi, syok pada infeksi dengue, dan kelainan kongenital ginjal dan saluran kemih yang berat. Sedangkan pada anak lebih besar sampai remaja, AKI komunitas lebih banyak disebabkan oleh penyakit ginjal seperti glomerulonefritis akut.


Profil pasien anak dengan AKI menunjukkan keseragaman berupa gejala prodromal seperti demam, gejala saluran cerna dan gejala saluran pernapasan. Hal ini dapat menjadi petunjuk dugaan penyebab AKI berupa adanya suatu infeksi di awal yang kemudian mengalami komplikasi AKI. Proses infeksi yang terjadi melibatkan mekanisme imunologi yang bervariasi dan kompleks, tergantung pada mikroorganisme (agent) penyebabnya maupun genetik dari pejamu (host) serta lingkungan

Definisi operasional kasus Gangguan Ginjal Akut Progresif Atipikal (Atypical Progressive Acute Kidney Injury): 
  1. Anak usia 0-18 tahun (mayoritas balita). 
  2. Memiliki demam atau riwayat demam atau gejala infeksi lain dalam 14 hari terakhir. 
  3. Didiagnosis gangguan ginjal akut yang belum diketahui etiologinya (baik pre-renal, renal, maupun post-renal) oleh Dokter Penanggung Jawab Pasien. 
  4. Tidak mengalami kelainan ginjal sebelumnya atau penyakit ginjal kronik. 
  5. Didapatkan tanda hiperinflamasi dan hiperkoagulasi.
Diagnosis kasus Gangguan Ginjal Akut Progresif Atipikal (Atypical Progressive Acute Kidney Injury) berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang.

Anamnesis
  1. Anak usia < 18 tahun. 
  2. Gejala prodromal ditandai dengan gejala demam dalam 7-14 hari, infeksi saluran cerna seperti muntah dan diare, serta ISPA seperti batuk dan pilek. 
  3. Gejala AKI berupa keluhan tidak berkemih (anuria) dan menurunnya volume urin (oliguria). 
  4. Tanyakan riwayat penyakit sebelumnya seperti infeksi COVID19 pada anak, infeksi COVID-19 pada orang-orang serumah, penyakit infeksi lain, penyakit ginjal, defisiensi imun dan penyakit lainnya.
  5. Tanyakan riwayat perjalanan sebelumnya dalam 14 hari. 
  6. Tanyakan riwayat vaksinasi COVID-19, dan apa jenis vaksin serta frekuensi pemberiannya. 
  7. Tanyakan ada riwayat kontak atau memiliki hewan peliharaan di rumah.

Pemeriksaan Fisik
  1. Keadaan Umum: terjadi penurunan kesadaran atau kurang respon atau cenderung mengantuk. 
  2. Tanda Vital: dapat ditemukan hipertensi (Tabel 1. Klasifikasi Hipertensi pada anak), napas cepat (lebih dari nilai normal anak sesuai usianya), demam (suhu > 37,5 derajat celcius) 
  3. Adanya pembengkakan pada palpebra, ekstremitas, perut, atau genital (skrotum/labia). 
  4. Dapat ditemukan tanda dehidrasi sesuai derajat dehidrasi

Pemeriksaan Penunjang

Tabel  Pemeriksaan Penunjang yang dilakukan

 

FKTP dan Rumah Sakit Pra-Rujukan (sesuai dengan kemampuan Faskes tempat pemeriksaan pertama kali)

Rumah Sakit Tempat Rujukan Tertinggi

a.          Darah perifer lengkap

b.         Fungsi ginjal (ureum, kreatinin, eGFR)

c.          Penanda               inflamasi              (CRP, prokalsitonin, ferritin atau LED)

d.         Penanda koagulopati (D-dimer)

e.          Fungsi hati (SGOT, SGPT)

f.           Elektrolit (K, Na, Cl, Ca)

g.          Urinalisis

h.         Bukti infeksi SARS-CoV-2 akut dan lampau

i.            Pemeriksaan untuk menyingkirkan infeksi                   sekurang-kurangnya pemeriksaan                                      kultur mikroorganisme.

j.            USG ginjal

a.          Darah Perifer Lengkap, LED

b.         Ureum, kreatinin

c.          AGD, laktat

d.         Elektrolit lengkap (Na, K, Cl, Ca, P, Mg)

e.          Asam urat

f.           Osmolaritas darah

g.          SGOT, SGPT

h.         CRP, Persepsin

i.            PT, aPTT

j.            Fibrinogen, D-dimer

k.          Troponin I

l.            Ferritin

m.       CK, CKMB

n.         PCR SARS-CoV-2 dan  IgM  dan IgG SARS CoV2  dan/atau Antibodi kuantitatif SARS-CoV-2

o.          Kultur darah, kultur urin

p.         Skrining            dialisis:           HbsAg, antiHCV, antiHIV penyaring

q.         Pemeriksaan pencitraan: USG doppler ginjal, Rontgen thoraks, Ekokardiografi, CT Scan kepala tanpa kontras (sesuai indikasi).

r.          C3, C4, ASTO, Anti dsDNA

 

Secara ringkas, pemeriksaan berikut ini dapat dilakukan secara bertahap sesuai tingkat pelayanan kesehatan (Puskesmas/Klinik atau Rumah Sakit) yang menerima pertama kali: 
  1. Menegakkan diagnosis: darah perifer lengkap, morfologi darah tepi, fungsi ginjal (BUN/ureum, kreatinin), urinalisis. 
  2. Melengkapi evaluasi kemungkinan hiperinflamasi dan hiperkoagulasi bila telah didiagnosis GgGA/AKI: elektrolit (natrium, kalium, klorida, kalsium, fosfat), asam urat, analisis gas darah, fungsi hati (SGOT, SGPT), penanda inflamasi (CRP, prokalsitonin, ferritin, IL-6, LED, LDH), penanda koagulopati (Ddimer, fibrinogen). fungsi hati (SGOT, SGPT), urinalisis, dan pencitraan (termasuk USG doppler ginjal). 
  3. Evaluasi etiologi infeksi: antibodi SARS CoV-2, serologi Leptospira, ASTO, apusan nasofaringeal dan rektal, serta pemeriksaan kultur mikroorganisme (dari tempat steril, darah, urine). Jika diagnosis sesuai MIS-C maka dapat ditatalaksana sesuai kriteria MIS-C. Jika ada bukti penyebab lain maka dapat ditatalaksana sesuai dengan dugaan penyebab lain tersebut.
Kasus pasien anak pasca COVID-19 
yang dikenal sebagai Multisystem Inflammatory In Children (MIS-C), berdasarkan Panduan dari World Health Organization (WHO) kriterianya sebagai berikut: Anak dan remaja 0-18 tahun yang mengalami demam 3 hari, dan disertai dua dari gejala sebagai berikut
  1. Ruam atau konjungtivitis bilateral non purulenta atau tanda inflamasi mukokutaneus pada mulut, tangan dan kaki; 
  2. Hipotensi atau syok; 
  3. Gambaran disfungsi miokardium, perikarditis, vaskulitis, abnormalitas koroner (terdiri atas kelainan pada ekokardiografi, peningkatan Troponin/NT-proBNP); 
  4. Bukti adanya koagulopati (dengan peningkatan PT, APTT, Ddimer); dan/atau 
  5. Gejala gastrointestinal akut (diare, muntah, atau nyeri perut).
Serta harus memenuhi juga kriteria: 
  1. Peningkatan marker inflamasi seperti LED, CRP atau procalcitonin; 
  2. Tidak ada penyebab keterlibatan etiologi bakteri yang menyebabkan inflamasi meliputi sepsis bakteri, sindrom syok karena Staphylococcus atau Streptokokus; dan 
  3. Terdapat bukti COVID-19 (berupa RT-PCR, positif tes antigen atau positif serologi) atau kemungkinan besar kontak dengan pasien COVID-19.

Deteksi Dini dan Tata Laksana Klinis

Pada Masyarakat
Kewaspadaan dini pada tahap pra-rumah sakit (masyarakat) yaitu bila ditemukan: 
  1. pasien berusia <18 tahun, dan 
  2. gejala demam, gejala infeksi saluran pernapasan akut (batuk; pilek), atau gejala infeksi saluran cerna (diare, muntah), maka orang tua/keluarga akan membawa pasien ke FKTP terdekat.

FKTP 
Pada FKTP setelah mendapat pasien dengan gejala klinis tersebut, FKTP dapat melakukan pemeriksaan dan edukasi kepada orang tua untuk memantau tanda bahaya umum ditambah pemantauan jumlah dan warna urin (pekat atau kecoklatan) di rumah. Bila urine berkurang (urine dikatakan berkurang jika berjumlah kurang dari 0,5 ml/kgBB/jam dalam 6-12 jam) atau tidak ada urine selama 6-8 jam (saat siang hari), maka pasien harus segera dirujuk ke rumah sakit.

Rekomendasi Tata Laksana Klinis di Rumah Sakit


Pasien anak masuk ke Rumah Sakit dengan: 
  1. gejala demam dalam <14 hari terakhir; 
  2. gejala ISPA atau saluran cerna; dan 
  3. volume urin berkurang sesuai definisi Atypical Progressive Acute Kidney Injury, 
Maka dapat dilakukan pemeriksaan awal dilakukan pemeriksaan fungsi ginjal (ureum, kreatinin). Apabila hasil fungsi ginjal menunjukkan adanya peningkatan, maka dilakukan pemeriksaan lanjutan untuk menegakkan diagnosis, evaluasi kemungkinan etiologi dan komplikasi. 

Sampel terkirim masih sangat sedikit namun dilaporkan terkait dengan infeksi Leptospira, Shigella-ETEC, virus (termasuk SARS-CoV-2), dan bakteri RS. Oleh karena itu diharapkan RS mampu untuk memeriksakan kultur mikroorganisme dan serologi Leptospira sebagai upaya peningkatan kewaspadaan terhadap infeksi tropis dengan manifestasi klinis sindrom renal atau hepatorenal, dilakukan secepatnya hari 7-10 setelah awitan penyakit.

Tata laksana Klinis untuk pasien anak di Rumah Sakit Prarujukan 
  1. Monitor volume balans cairan dan diuresis selama perawatan. 
  2. Monitor kesadaran, napas Kusmaull. 
  3. Monitor tekanan darah.
  4. Pemeriksaan kreatinin serial per 12 jam.
  5. Selama menunggu rujukan, dapat diberikan (metilprednisolon iv 10-30 mg/kgBB perhari selama 1-2 hari). 
Tabel Kriteria rujukan ke RS dengan fasilitas dialisis anak bila didapatkan kriteria AKI mulai stadium 1 sesuai Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) dan/atau mulai stadium Risk sesuai kriteria pRIFLE sebagai berikut:

Stadium KDIGO (pRIFLE)

Kreatinin

Produksi urine

KDIGO

pRIFLE

KDIGO

pRIFLE

1 (Risk)

Peningkatan kreatinin        1,5-

1,9 kali baseline

ATAU

Peningkatan kreatinin        ≥0,3 mg/dL

Peningkatan kreatinin          1,5 kali          baseline ATAU

Penurunan eGFR         sebesar 25%

<0,5

ml/kg/ja m    selama 6-12 jam

<0,5

ml/kg/j am selama 8 jam

2 (Injury)

Peningkatan kreatinin      2-2,9 kali baseline

Peningkatan kreatinin 2 kali baseline ATAU Penurunan eGFR         sebesar 50%

<0,5

ml/kg/ja m    selama

≥12 jam

<0,5ml/ kg/jam selama 16 jam

3 (Failure)

Peningkatan kreatinin 3 kali baseline ATAU Peningkatan kreatinin sampai 4 mg/dL ATAU

Inisiasi terapi pengganti ginjal ATAU

Penurunan eGFR                            <35

ml/menit/1,73 m2   pada  pasien

<18 tahun

 

Peningkatan kreatinin 3 kali baseline ATAU

 

Penurunan eGFR         sebesar 75% ATAU

 

eGFR                 <35

ml/menit/1,73 m2

 

<0,3

ml/kg/ja m    selama

≥24         jam

ATAU

 

Anuria selama

≥12 jam

 

<0,3

ml/kg/j am selama

24       jam ATAU

 

Anuria selama 12 jam


Tata laksana Klinis untuk pasien anak di Rumah Sakit rujukan
  1. Stabilisasi A-B-C. 
  2. Lakukan pemeriksaan lengkap darah, urin dan pencitraan, mencakup pencarian etiologi, komplikasi dan persiapan dialisis. 
  3. Restriksi cairan, pada anuria diberikan cairan sesuai Insensible Water Loss (IWL): usia < 5 tahun diberikan 20 ml/kgBB; ≥ 5 tahun diberikan 400 ml/m2. 
  4. Medikamentosa: 
    1. Intravena Immunoglobulin (IVIG) 1-2 g/kgBB iv dosis tunggal (atau dibagi 2 hari jika terdapat keterbatasan pemberian cairan) dikombinasikan metilprednisolon pulse.
    2. Metilprednisolon pulse dosis 10-30 mg/kgBB per hari selama 3-5 hari, lalu dilanjutkan dengan pemberian steroid oral tapering off selama 2-3 minggu. 
    3. Antibiotik:Cefoperazone iv 20-40 mg/kgBB/hari dibagi 2-4 kali sehari (tidak perlu dosis penyesuaian ginjal). 
    4. Antikoagulan dan antiplatelet (sesuai panduan MIS-C) 
    5. Pemberian antihipertensi atau vasodilator bersifat individual. Tekanan darah dijaga untuk mempertahankan perfusi yang cukup terutama di ginjal dan otak. 
    6. Koreksi asidosis dan imbalans elektrolit. 
  5. Rawat PICU sesuai indikasi 
  6. Dialisis anak
Sumber : Surat Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Kesehatan Nomor HK.02.02./2/I/3305/2022.

Post a Comment

0 Comments