ANAK DENGAN HIV/AIDS


Infeksi HIV mulai merupakan masalah kesehatan anak yang penting di banyak negara. Pada umumnya, tatalaksana kondisi spesifik dari anak dengan infeksi HIV mirip dengan penanganan pada anak lainnya. Sebagian besar infeksi pada anak dengan infeksi HIV-positif disebabkan oleh patogen yang sama seperti pada anak dengan infeksi HIV-negatif, walaupun mungkin lebih sering terjadi, lebih parah dan terjadi berulang-ulang. Walaupun demikian, sebagian memang disebabkan oleh patogen yang tidak biasa.


Sebagian besar anak dengan HIV-positif sebenarnya meninggal karena penyakit yang biasa menyerang anak. Sebagian dari kematian ini dapat dicegah, melalui diagnosis dini dan tatalaksana yang benar, atau dengan memberi imunisasi rutin dan perbaikan gizi.

Secara khusus, anak ini mempunyai risiko lebih besar untuk mendapat infeksi pneumokokus dan tuberkulosis paru. Pencegahan dengan kotrimoksazol dan ART dapat sangat mengurangi jumlah anak yang meninggal secara dini.

Penularan HIV dari ibu ke anak (tanpa pencegahan antiretroviral) diperkirakan berkisar antara 15–45%. Bukti dari negara industri maju menunjukkan bahwa transmisi dapat sangat dikurangi (menjadi kurang dari 2% pada beberapa penelitian terbaru) dengan pemberian antiretroviral selama kehamilan dan saat persalinan dan dengan pemberian makanan pengganti dan bedah kaisar elektif.


Anak dengan tersangka atau pasti infeksi HIV


Diagnosis klinis

Gambaran klinis infeksi HIV pada anak sangat bervariasi. Beberapa anak dengan HIV-positif menunjukkan keluhan dan gejala terkait HIV yang berat pada tahun pertama kehidupannya. Anak dengan HIV-positif lainnya mungkin tetap tanpa gejala atau dengan gejala ringan selama lebih dari setahun dan bertahan hidup sampai beberapa tahun. Disebut Tersangka HIV apabila ditemukan gejala berikut, yang tidak lazim ditemukan pada anak dengan HIV-negatif.

Gejala yang menunjukkan kemungkinan infeksi HIV
  • Infeksi berulang: tiga atau lebih episode infeksi bakteri yang lebih berat (seperti pneumonia, meningitis, sepsis, selulitis) pada 12 bulan terakhir.
  • ThrushEritema pseudomembran putih di langit-langit mulut, gusi dan mukosa pipi. Pasca masa neonatal, ditemukannya thrush tanpa pengobatan antibiotik, atau berlangsung lebih dari 30 hari walaupun telah diobati, atau kambuh, atau meluas melebihi bagian lidah – kemungkinan besar merupakan infeksi HIV. Juga khas apabila meluas sampai di bagian belakang kerongkongan yang menunjukkan kandidiasis esofagus.
  • Parotitis kronik: pembengkakan parotid uni- atau bi-lateral selama ≥ 14 hari, dengan atau tanpa diikuti rasa nyeri atau demam.
  • Limfadenopati generalisata: terdapat pembesaran kelenjar getah bening pada dua atau lebih daerah ekstra inguinal tanpa penyebab jelas yang mendasarinya.
  • Hepatomegali tanpa penyebab yang jelas: tanpa adanya infeksi virus yang bersamaan seperti sitomegalovirus.
  • Demam yang menetap dan/atau berulangdemam (> 38° C) berlangsung ≥ 7 hari, atau terjadi lebih dari sekali dalam waktu 7 hari.
  • Disfungsi neurologiskerusakan neurologis yang progresif, mikrosefal, perkembangan terlambat, hipertonia atau bingung (confusion).
  • Herpes zoster.
  • Dermatitis HIV: Ruam yang eritematus dan papular. Ruam kulit yang khas meliputi infeksi jamur yang ekstensif pada kulit, kuku dan kulit kepala, dan molluscum contagiosum yang ekstensif.
  • Penyakit paru supuratif yang kronik (chronic suppurative lung disease).

Gejala yang umum ditemukan pada anak dengan infeksi HIV, tetapi juga lazim ditemukan pada anak sakit yang bukan infeksi HIV

  • Otitis media kronik: keluar cairan/nanah dari telinga dan berlangsung ≥ 14 hari
  • Diare Persisten: berlangsung ≥ 14 hari
  • Gizi kurang atau gizi buruk: berkurangnya berat badan atau menurunnya pertambahan berat badan secara perlahan tetapi pasti dibandingkan dengan pertumbuhan yang seharusnya, sebagaimana tercantum dalam KMS. Tersangka HIV terutama pada bayi berumur < 6 bulan yang disusui dan gagal tumbuh.


Gejala atau kondisi yang sangat spesifik untuk anak dengan infeksi HIV positif


Diduga kuat infeksi HIV jika ditemukan hal berikut ini: pneumocystis pneumonia (PCP),
kandidiasis esofagus,
 lymphoid interstitial pneumonia (LIP) 

atau sarkoma Kaposi

Keadaan ini sangat spesifik untuk anak dengan infeksi HIV. Fistula rekto-vaginal yang didapat pada anak perempuan juga sangat spesifik tetapi jarang.

Konseling


Jika ada alasan untuk menduga infeksi HIV sedangkan status HIV anak tidak diketahui, harus dilakukan konseling pada keluarganya dan tes diagnosis untuk HIV harus ditawarkan. Konseling pra-tes mencakup mendapatkan persetujuan (informed consent) sebelum dilakukan tes. Berhubung sebagian besar anak terinfeksi melalui penularan vertikal dari ibu, berarti ibu atau seringkali ayahnya juga terinfeksi. Mereka mungkin tidak mengetahui hal ini. Bahkan di negara dengan prevalensi tinggi, HIV tetap merupakan kondisi dengan stigma yang ekstrem dan orang tuanya mungkin merasa enggan untuk menjalani tes.

Konseling HIV harus memperhitungkan anak sebagai bagian dari keluarga. Hal ini mencakup implikasi psikologis HIV terhadap anak, ibu, ayah dan anggota keluarga lainnya. Konseling harus menekankan bahwa walaupun penyembuhan saat ini belum memungkinkan, banyak hal yang dapat dilakukan untuk memperbaiki kualitas dan lamanya kehidupan anak dan hubungan ibu-anak. Jika tersedia pengobatan antiretroviral, akan sangat meningkatkan kelangsungan hidup dan kualitas hidup anak dan orang tuanya. Konseling harus jelas menunjukkan bahwa petugas rumah sakit bersedia membantu dan bahwa ibu tidak perlu takut untuk datang ke puskesmas atau rumah sakit pada saat penyakitnya masih dini, walau hanya untuk mengajukan pertanyaan.

Konseling membutuhkan waktu dan harus dilakukan oleh petugas yang terlatih. Jika petugas pada tingkat rujukan pertama belum terlatih, bisa meminta bantuan dari sumber lain, misalnya LSM lokal yang bergerak di bidang AIDS.

Indikasi untuk Konseling HIV


Konseling HIV perlu dilakukan pada situasi berikut:
  • Anak yang status HIV-nya tidak diketahui yang menunjukkan tanda klinis infeksi HIV dan/atau faktor risiko (misalnya ibu atau saudaranya menderita HIV/AIDS)
    • Tentukan apakah akan dilakukan konseling atau merujuknya.
    • Jika anda yang melakukan konseling, sediakan waktu untuk sesi konseling ini. Minta saran dari konselor lokal yang berpengalaman, sehingga setiap nasihat yang diberikan akan konsisten dengan apa yang nantinya akan diterima ibu dari konselor profesional.
    • Jika tersedia, upayakan tes HIV, sesuai pedoman nasional, untuk memastikan diagnosis klinis, mempersiapkan ibu tentang masalah yang berkaitan dengan HIV, dan membahas pencegahan penularan ibu ke anak yang berikutnya. Catatan: Jika tidak tersedia tes HIV, diskusikan tentang diagnosis kemungkinan infeksi HIV sehubungan dengan adanya keluhan/gejala dan faktor risiko.
    • Jika konseling tidak dilakukan di rumah sakit, jelaskan pada orang tuanya alasan mereka dirujuk ke tempat lain untuk konseling.
  • Anak dengan infeksi HIV tetapi respons terhadap pengobatan kurang baik, atau membutuhkan penyelidikan lebih lanjut
    • Diskusikan hal berikut ini pada saat sesi konseling:
      • pemahaman orang tua tentang infeksi HIV
      • tatalaksana masalah yang ada saat ini
      • peran dari pengobatan antiretroviral
      • perlunya merujuk ke tingkat yang lebih tinggi, jika perlu
      • dukungan dari kelompok di masyarakat, jika ada.
  • Anak dengan infeksi HIV dengan respons yang baik terhadap pengobatan dan akan dipulangkan (atau dirujuk ke program perawatan di masyarakat untuk dukungan psikologis)
    • Diskusikan hal berikut ini pada saat sesi konseling:
      • alasan dirujuk ke program perawatan di masyarakat
      • pelayanan tindak lanjut
      • faktor risiko untuk sakit di kemudian hari
      • imunisasi dan HIV
      • ketaatan dan dukungan pengobatan antiretroviral.

Tes dan diagnosis infeksi HIV pada anak


Diagnosis infeksi HIV pada bayi yang terpajan pada masa perinatal dan pada anak kecil sangat sulit, karena antibodi maternal terhadap HIV yang didapat secara pasif mungkin masih ada pada darah anak sampai umur 18 bulan. Tantangan diagnostik bertambah meningkat bila anak sedang menyusu atau pernah menyusu. Meskipun infeksi HIV tidak dapat disingkirkan sampai 18 bulan pada beberapa anak, sebagian besar anak akan kehilangan antibodi HIV pada umur 9-18 bulan.

Tes HIV harus secara sukarela dan bebas dari paksaan, dan persetujuan harus diperoleh sebelum melakukan tes HIV 

Semua tes diagnostik HIV harus:
  • rahasia
  • diikuti dengan konseling
  • dilakukan hanya dengan informed consent, mencakup telah diinformasikan dan sukarela.
Pada anak, hal ini berarti persetujuan orang tua atau pengasuh anak. Pada anak yang lebih tua, biasanya tidak diperlukan persetujuan orang tua untuk tes/pengobatan; akan tetapi untuk remaja lebih baik jika mendapat dukungan orang tua dan mungkin persetujuan akan diperlukan secara hukum. Menerima atau menolak tes HIV tidak boleh mengakibatkan konsekuensi yang merugikan terhadap kualitas perawatan yang diberikan.

Tes antibodi (Ab) HIV (ELISA atau rapid tests)


Tes cepat makin tersedia dan aman, efektif, sensitif dan dapat dipercaya untuk mendiagnosis infeksi HIV pada anak mulai umur 8 bulan. Untuk anak berumur < 18 bulan, tes cepat antibodi HIV merupakan cara yang sensitif, dapat dipercaya untuk mendeteksi bayi yang terpajan HIV dan untuk menyingkirkan infeksi HIV pada anak yang tidak mendapat ASI.

Diagnosis HIV dilaksanakan dengan merujuk pada pedoman nasional yang berlaku di Indonesia yaitu dengan strategi III tes HIV yang menggunakan 3 jenis tes yang berbeda dengan urutan tertentu sesuai yang direkomendasikan dalam pedoman atau dengan pemeriksaan virus (metode PCR).

Tes cepat HIV dapat digunakan untuk menyingkirkan infeksi HIV pada anak dengan malnutrisi atau keadaan klinis berat lainnya di daerah dengan prevalensi tinggi HIV. Untuk anak berumur < 18 bulan, semua tes antibodi HIV yang positif harus dipastikan dengan tes virologis sesegera mungkin (lihat bawah). Jika hal ini tidak tersedia, ulangi tes antibodi pada umur 18 bulan.

Tes virologis


Tes virologis untuk RNA atau DNA yang spesifik HIV merupakan metode yang paling dipercaya untuk mendiagnosis infeksi HIV pada anak berumur < 18 bulan. Sampel darah harus dikirim ke laboratorium khusus yang dapat melakukan tes ini (dirujuk ke RS daerah yang menjadi rujukan untuk program perawatan, dukungan dan pengobatan HIV - PDP). Jika anak pernah mendapatkan pencegahan dengan zidovudine (ZDV) selama atau sesudah persalinan, tes virologis tidak dianjurkan sampai 4-8 minggu setelah lahir, karena ZDV mempengaruhi tingkat kepercayaan tes. Satu tes virologis yang positif pada 4-8 minggu sudah cukup untuk membuat diagnosis infeksi pada bayi muda. Jika bayi muda masih mendapat ASI dan tes virologis RNA negatif, perlu diulang 6 minggu setelah anak benar-benar disapih untuk memastikan bahwa anak tidak terinfeksi HIV.

Tahapan klinis

Bagi anak dengan diagnosis HIV atau sangat diduga mendapat infeksi HIV, sistem stadium klinis membantu mengetahui derajat kerusakan sistem kekebalan dan untuk merencanakan pilihan pengobatan dan perawatan. Tahap ini menentukan kemungkinan prognosis HIV dan sebagai panduan tentang kapan mulai, menghentikan atau mengganti terapi antiretroviral pada anak dengan infeksi HIV.

Tahapan klinis dapat mengenali tahap yang progresif dari yang ringan sampai yang paling berat, makin tinggi tahap klinisnya makin buruk prognosisnya. Untuk keperluan klasifikasi, bila didapatkan kondisi klinis stadium 3, prognosis anak akan tetap pada stadium 3 dan tidak akan membaik menjadi stadium 2, walaupun kondisinya membaik, atau timbul kejadian klinis stadium 2 yang baru. ART yang diberikan dengan benar akan memperbaiki prognosis secara dramatis. Tahapan klinis juga membantu mengenali respons terhadap ART jika tidak terdapat akses yang mudah dan murah untuk tes CD4 atau tes virologi.

Pengobatan Antiretroviral (Antiretroviral therapy = ART)

Obat Antiretroviral (ARV) makin tersedia secara luas dan mengubah dengan cepat perawatan HIV/AIDS. Obat ARV tidak untuk menyembuhkan HIV, tetapi dapat menurunkan kesakitan dan kematian secara dramatis, serta memperbaiki kualitas hidup pada orang dewasa maupun anak. Di Indonesia yang sumber dayanya terbatas dianjurkan orang dewasa dan anak yang terindikasi infeksi HIV, harus segera mulai ART. Kriteria memulai didasarkan pada kriteria klinis dan imunologis dan menggunakan pedoman pengobatan baku yang sederhana yaitu Pedoman Tatalaksana Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral Pada Anak di Indonesia.

Resistensi terhadap obat tunggal atau ganda bisa cepat terjadi, sehingga rejimen obat tunggal merupakan kontraindikasi. Oleh karena itu minimal 3 obat merupakan baku minimum yang direkomendasikan. Obat baru ARV mulai tersedia di pasar, tetapi seringkali tidak untuk digunakan pada anak, baik karena tidak adanya formula, data dosis, atau harganya yang mahal.
Anak terinfeksi HIV umumnya merupakan bagian dari keluarga dengan  dewasa terinfeksi HIV, maka seharusnya terdapat jaminan akses terhadap pengobatan dan obat ARV bagi anggota keluarga yang lain, dan jika mungkin menggunakan rejimen obat yang sama. Dengan memilih obat ARV kombinasi dengan dosis-tetap yang semakin tersedia pada saat ini, akan mendukung kepatuhan pengobatan dan mengurangi biaya pengobatan. Tablet yang tersedia biasanya tidak dapat dipecah menjadi dosis yang kecil untuk anak (<10 kg), sehingga dibutuhkan dalam bentuk sirup atau cairan atau suspensi.
Prinsip yang mendasari ART dan pemilihan lini pertama ARV pada anak pada umumnya sama dengan pada dewasa. Sangat penting untuk mempertimbangkan:
  • ketersediaan formula yang cocok yang dapat diminum dalam dosis yang tepat.
  • daftar dosis yang sederhana
  • rasa yang enak sehingga menjamin kepatuhan pada anak kecil
  • rejimen ART yang akan atau sedang diminum orang tuanya
Sebagian ARV tidak tersedia dalam formula yang cocok untuk anak (terutama golongan obat protease inhibitor)

 

Penanganan lainnya untuk anak dengan HIV-positif

Imunisasi

  • Seorang anak dengan infeksi HIV atau diduga dengan infeksi HIV tetapi belum menunjukkan gejala, harus diberi semua jenis vaksin yang diperlukan (sesuai jadwal imunisasi nasional), termasuk BCG. Berhubung sebagian besar anak dengan HIV positif mempunyai respons imun yang efektif pada tahun pertama kehidupannya, imunisasi harus diberikan sedini mungkin sesuai umur yang dianjurkan.
  • Jangan beri vaksin BCG pada anak dengan infeksi HIV yang telah menunjukkan gejala.
  • Berikan pada semua anak dengan infeksi HIV (tanpa memandang ada gejala atau tidak) tambahan imunisasi Campak pada umur 6 bulan, selain yang dianjurkan pada umur 9 bulan.

Pencegahan dengan Kotrimoksazol

Pencegahan dengan Kotrimoksazol terbukti sangat efektif pada bayi dan anak dengan infeksi HIV untuk menurunkan kematian yang disebabkan oleh pneumonia berat. PCP saat ini sangat jarang di negara yang memberikan pencegahan secara rutin.

Siapa yang harus memperoleh kotrimoksazol

  • Semua anak yang terpapar HIV (anak yang lahir dari ibu dengan infeksi HIV) sejak umur 4-6 minggu (baik merupakan bagian maupun tidak dari program pencegahan transmisi ibu ke anak = prevention of mother-to-child transmission [PMTCT]).
  • Setiap anak yang diidentifikasi terinfeksi HIV dengan gejala klinis atau keluhan apapun yang mengarah pada HIV, tanpa memandang umur atau hitung CD4.

Berapa lama pemberian Kotrimoksazol

Kotrimoksazol harus diberikan kepada:
  • anak yang terpapar HIV – sampai infeksi HIV benar-benar dapat disingkirkan dan ibunya tidak lagi menyusui
  • anak yang terinfeksi HIV— terbatas bila ARV tidak tersedia
  • Jika diberi ART—Kotrimoksazol hanya boleh dihentikan saat indikator  klinis dan imunologis memastikan perbaikan sistem kekebalan selama 6 bulan atau lebih (lihat juga di bawah). Dengan bukti yang ada, tidak jelas apakah kotrimoksazol dapat terus memberikan perlindungan setelah perbaikan kekebalan.

Keadaan yang mengharuskan dihentikannya Kotrimoksazol:

  • Terdapat reaksi kulit yang berat seperti Sindrom Stevens Johnson, insufisiensi ginjal atau hati atau keracunan hematologis yang berat
  • Pada anak yang terpajan HIV, hanya setelah dipastikan tidak ada infeksi HIV
    • Pada anak umur < 18 bulan yang tidak mendapat ASI—yaitu dengan tes virologis HIV DNA atau RNA yang negatif.
    • Pada anak umur < 18 bulan yang terpajan HIV dan mendapat ASI. Tes virologis negatif dapat dipercaya hanya jika dilaksanakan 6 minggu setelah anak disapih.
    • Pada anak umur > 18 bulan yang terpajan HIV dan mendapat ASI – tes antibodi HIV negatif setelah disapih selama 6 minggu.
  • Pada anak yang terinfeksi HIV
    • jika anak mendapat ART, kotrimoksazol dapat dihentikan hanya jika terdapat bukti perbaikan sistem kekebalan. Melanjutkan pemberian Kotrimoksazol memberikan keuntungan bahkan setelah terjadi perbaikan klinis pada anak.
    • Jika ART tidak tersedia, pemberian kotrimoksazol tidak boleh dihentikan.

Bagaimana dosis pemberian Kotrimoksazol?

  • Dosis yang direkomendasikan 6–8 mg/kgBB Trimetoprim sekali dalam sehari. Bagi anak umur < 6 bulan, beri 1 tablet pediatrik (atau ¼ tablet dewasa, 20 mg Trimetoprim/100 mg sulfametoksazol); bagi anak umur 6 bulan sampai 5 tahun beri 2 tablet pediatrik (atau ½ tablet dewasa); dan bagi anak umur 6-14 tahun, 1 tablet dewasa dan bila > 14 tahun digunakan 1 tablet dewasa forte. Gunakan dosis menurut berat badan dan bukannya dosis menurut luas permukaan tubuh.
  • Jika anak alergi terhadap Kotrimoksazol, alternatif terbaik adalah memberi Dapson.
Apakah langkah tindak lanjut yang dibutuhkan?
Penilaian terhadap toleransi dan ketaatan: Pencegahan dengan Kotrimoksazol harus merupakan bagian rutin dari perawatan terhadap anak dengan infeksi HIV dan dilakukan penilaian pada semua kunjungan rutin ke klinik atau kunjungan tindak lanjut oleh tenaga kesehatan dan/atau anggota lain dari tim pelayanan multidisiplin. Tindak lanjut klinis awal pada anak, dianjurkan tiap bulan, selanjutnya tiap 3 bulan, jika Kotrimoksazol dapat ditoleransi dengan baik

Nutrisi

  • Anak harus makan makanan yang kaya energi dan meningkatkan asupan energi mereka.
  • Orang dewasa dan anak dengan infeksi HIV harus dianjurkan untuk makan berbagai variasi makanan yang menjamin asupan mikronutrien.

Tatalaksana Kondisi yang terkait dengan HIV

Pengobatan sebagian besar infeksi (seperti pneumonia, diare, meningitis) pada anak dengan infeksi HIV, sama dengan pada anak lain. Pada kasus dengan kegagalan pengobatan, pertimbangkan untuk menggunakan antibiotik lini kedua. Pengobatan pada infeksi berulang juga sama, tanpa memandang frekuensi kambuhnya.
Beberapa kondisi yang terkait HIV membutuhkan tatalaksana spesifik, seperti berikut ini.

Tuberkulosis

Pada anak tersangka atau terbukti infeksi HIV, diagnosis tuberkulosis penting untuk dipertimbangkan.
Diagnosis tuberkulosis pada anak dengan infeksi HIV seringkali sulit. Pada infeksi HIV dini, ketika kekebalan belum terganggu, gejala tuberkulosis mirip pada anak tanpa infeksi HIV. Tuberkulosis paru masih merupakan bentuk paling sering dari tuberkulosis, juga pada anak dengan infeksi HIV. Dengan makin berkembangnya infeksi HIV dan berkurangnya kekebalan, penyebaran tuberkulosis makin sering terjadi. Dapat terjadi meningitis tuberkulosis, tuberkulosis milier dan tuberkulosis kelenjar yang menyebar.
  • Obati tuberkulosis pada anak infeksi HIV dengan obat Anti Tuberkulosis yang sama seperti pada anak tanpa infeksi HIV, tetapi gantikan tioasetazon dengan antibiotik lain (lihat pedoman nasional pengobatan tuberkulosis).
Catatan: Thioacetazone dihubungkan dengan risiko tinggi terjadinya reaksi kulit yang berat dan kadang-kadang fatal pada anak dengan infeksi HIV. Reaksi ini dapat dimulai dengan gatal, tetapi berlanjut menjadi reaksi yang berat. Jika thioacetazone diberikan, ingatkan orang tua tentang risiko reaksi kulit yang berat dan nasihati untuk segera menghentikan tioasetazon, jika terjadi gatal atau reaksi kulit.

Pneumocystis jiroveci (dahulu carinii) pneumonia (PCP)


Buat diagnosis tersangka pneumonia pneumosistis pada anak dengan pneumonia berat atau sangat berat dan terdapat infiltrat interstisial bilateral pada foto toraks. Pertimbangkan kemungkinan pneumonia pneumosistis pada anak, yang diketahui atau tersangka HIV, yang tidak bereaksi terhadap pengobatan untuk pneumonia biasa. Pneumonia pneumosistis sering terjadi pada bayi dan sering menimbulkan hipoksia. Napas cepat merupakan gejala yang sering ditemukan, gangguan respiratorik tidak proporsional dengan tanda klinis, demam biasanya ringan. Umur umumnya 4–6 bulan.
  • Segera beri Kotrimoksazol (trimetoprim (TMP) secara oral atau lebih baik secara IV dosis tinggi: 8 mg/kgBB/dosis, sulfametoksazol (SMZ) 40 mg/ kgBB/dosis 3 kali sehari selama 3 minggu.
  • Jika terjadi reaksi obat yang parah pada anak, ganti dengan pentamidin (4 mg/kgBB sekali sehari) melalui infus selama 3 minggu. Tatalaksana anak dengan pneumonia klinis di daerah dengan prevalensi HIV tinggi, lihat bagian 4.2.2.
  • Lanjutkan pencegahan pada saat mulai membaik dan mulai beri ART sesuai indikasi.

Infeksi jamur

 Kandidiasis Oral dan Esofagus

  • Obati bercak putih di mulut (thrush) dengan larutan nistatin (100 000 unit/ml). Olesi 1–2 ml di dalam mulut sebanyak 4 kali sehari selama 7 hari. Jika tidak tersedia, olesi dengan larutan gentian violet 1% Jika hal ini masih tidak efektif, beri gel mikonazol 2%, 5 ml 2 kali sehari, jika tersedia.
Tersangka (suspect) Kandidiasis esofagus jika ditemukan: kesulitan atau nyeri saat muntah atau menelan, tidak mau makan, saliva yang berlebihan atau menangis saat makan. Kondisi ini bisa terjadi dengan atau tanpa ditemukannya oral thrush. Jika tidak ditemukan thrush, beri pengobatan percobaan dengan flukonazol (3–6 mg/kgBB sekali sehari). Singkirkan penyebab lain nyeri menelan (sitomegalovirus, herpes simpleks, limfoma, dan, yang agak jarang, sarkoma Kaposi), jika perlu rujuk ke rumah sakit lebih besar yang bisa melakukan tes yang dibutuhkan.
  • Beri flukonazol oral (3–6 mg/kg sekali sehari) selama 7 hari, kecuali jika anak mempunyai penyakit hati akut. Beri amfoterisin B (0.5 mg/kgBB/dosis sekali sehari) melalui infus selama 10–14 hari dan pada kasus yang tidak memberikan respons terhadap pengobatan oral, tidak mampu mentoleransi pengobatan oral, atau ada risiko meluasnya kandidiasis (misalnya pada anak dengan leukopenia).

Meningitis Kriptokokus

Diduga kriptokokus sebagai penyebab jika terdapat gejala meningitis; seringkali subakut dengan sakit kepala kronik atau perubahan status mental. Diagnosis pasti melalui pewarnaan tinta India pada Cairan Serebro Spinal (CSS). Obati dengan amfoterisin 0.5–1.5 mg/kgBB/hari selama 14 hari, kemudian dengan flukonazol selama 8 minggu. Mulai pencegahan dengan flukonazol setelah pengobatan.

Sarkoma Kaposi


Pertimbangkan sarkoma Kaposi pada anak yang menunjukkan luka kulit yang nodular, limfadenopati yang difus dan lesi pada palatum dan konjungtiva dengan memar periorbital. Diagnosis biasanya secara klinis, tetapi dapat dipastikan dengan biopsi. Perlu juga diduga pada anak dengan diare persisten, berkurangnya berat badan, obstruksi usus, nyeri perut atau efusi pleura yang luas. Pertimbangkan merujuk untuk penanganan di rumah sakit yang lebih besar.

Transmisi HIV dan Menyusui


Transmisi HIV bisa terjadi selama kehamilan, melahirkan, atau melalui menyusui. Cara terbaik untuk mencegah penularan adalah pencegahan infeksi HIV secara umum, terutama pada ibu hamil dan mencegah kehamilan tidak terencana pada ibu dengan HIV positif. Jika wanita dengan HIV positif hamil, ia harus diberi pelayanan yang meliputi pencegahan dengan obat ARV (dan pengobatan jika ada indikasi klinis), praktek obstetrik yang lebih aman, dan konseling serta dukungan tentang pemberian makanan bayi.

Terdapat bukti bahwa risiko tambahan terhadap penularan HIV melalui pemberian ASI antara 5–20%. HIV dapat ditularkan melalui ASI selama proses laktasi, sehingga tingkat infeksi pada bayi yang menyusu meningkat seiring dengan lamanya menyusu.

Tunda konseling tentang penularan HIV sampai keadaan anak stabil. Jika telah dibuat keputusan untuk melanjutkan pemberian ASI karena anak sudah terinfeksi, pilihan tentang pemberian makan pada bayi harus didiskusikan untuk kehamilan berikutnya. Hal ini harus dilakukan oleh konselor yang terlatih dan berpengalaman.
  • Jika anak diketahui terinfeksi HIV dan sedang mendapat ASI, semangati ibu untuk melanjutkan menyusui.
  • Jika ibu diketahui HIV positif dan status HIV anak tidak diketahui, harus dilakukan konseling bagi ibu mengenai keuntungan dari menyusui dan begitu juga tentang risiko penularan HIV melalui pemberian ASI. 
  • Jika susu pengganti dapat diterima, layak diberikan, mampu dibeli, berkelanjutan dan aman (Acceptable, Feasible, Affordable, Sustainable and Safe = AFASS), dapat direkomendasikan untuk tidak melanjutkan pemberian ASI. Sebaliknya, pemberian ASI eksklusif harus diberikan jika anak berumur < 6 bulan dan menyusui harus dihentikan segera setelah kondisi di atas terpenuhi.
Bayi yang dilahirkan dari ibu yang HIV positif yang terbebas dari infeksi perinatal, mempunyai risiko yang lebih rendah untuk mendapat HIV jika tidak mendapat ASI. Walaupun demikian, risiko kematian akan meningkat jika tidak mendapat ASI pada situasi yang tidak menjamin ketersediaan susu formula (yang dipersiapkan dengan aman dan memenuhi kecukupan gizi).

Konseling harus dilakukan oleh konselor yang terlatih dan berpengalaman. Mintalah nasihat dari orang lokal yang berpengalaman dalam konseling sehingga setiap nasihat yang diberikan selalu konsisten dengan nasihat yang bakal diperoleh ibu dari konselor profesional pada tahap selanjutnya.
Jika ibu menentukan untuk memberi susu formula, beri konseling pada ibu tentang cara pemberian yang benar dan peragakan cara penyiapan yang aman.

Tindak lanjut

Pemulangan dari rumah sakit

Anak dengan infeksi HIV mungkin memberi respons lambat atau tidak lengkap terhadap pengobatan yang biasa. Anak mungkin menderita demam yang persisten, diare persisten atau batuk kronik. Apabila keadaan umumnya baik, anak ini tidak perlu tetap tinggal di rumah sakit, tetapi dapat dapat diperiksa secara teratur sebagai pasien rawat jalan.

Rujukan

Jika rumah sakit tidak mempunyai fasilitas, pertimbangkan untuk merujuk anak dengan tersangka infeksi HIV:
  • Untuk tes HIV dengan konseling pra- maupun pasca-tes
  • Ke rumah sakit lain untuk pemeriksaan lebih lanjut atau pengobatan lini kedua, jika respons terhadap pengobatan sangat minimal atau tidak ada
  • Ke konselor terlatih untuk HIV dan konseling pemberian makan bayi, jika petugas kesehatan lokal tidak dapat melakukan hal ini
  • Ke program pelayanan komunitas/keluarga atau ke pusat konseling dan tes sukarela yang berbasis masyarakat/institusi, atau program dukungan sosial berbasis masyarakat untuk konseling lebih lanjut atau melanjutkan dukungan psikososial.
Harus dilakukan upaya khusus untuk merujuk anak yatim/piatu ke tempat pelayanan esensial termasuk pendidikan perawatan kesehatan dan pembuatan surat kelahiran.

Tindak lanjut klinis

Anak yang diketahui atau tersangka infeksi HIV yang tidak sakit, harus mengunjungi klinik bayi sehat seperti anak lain. Sebagai tambahan, mereka juga membutuhkan tindak lanjut klinis secara teratur di fasilitas kesehatan tingkat pertama minimal 2 kali setahun untuk memantau:
  • Kondisi klinis
  • Pertumbuhan
  • Asupan Gizi
  • Status imunisasi
  • Dukungan psikososial (jika mungkin, hal ini harus diberikan melalui program berbasis masyarakat).

Perawatan paliatif dan fase terminal


Anak dengan infeksi HIV sering merasa tidak nyaman, sehingga perawatan paliatif menjadi sangat penting. Buatlah semua keputusan bersama ibunya dan komunikasikan secara jelas kepada petugas yang lain (termasuk yang dinas malam). Pertimbangkan perawatan paliatif di rumah sebagai alternatif dari perawatan di rumah sakit. Beberapa pengobatan untuk mengatasi rasa nyeri dan menghilangkan kondisi sulit (seperti kandidiasis esofagus atau kejang) dapat secara signifikan memperbaiki kualitas sisa hidup anak.
Beri perawatan fase terminal jika:
  • penyakit memburuk secara progresif
  • semua hal yang memungkinkan telah diberikan untuk mengobati penyakitnya.
Perlu dijamin bahwa keluarga mendapat dukungan yang tepat untuk menghadapi kemungkinan kematian anak, karena hal ini sangat penting sebagai bagian dari perawatan fase terminal dari HIV/AIDS. Orang tua harus didukung dalam upaya mereka memberi perawatan paliatif di rumah, sehingga anak tidak perlu lagi dirawat di rumah sakit.

Mengatasi nyeri


Tatalaksana nyeri pada anak dengan infeksi HIV mengikuti prinsip yang sama dengan penyakit kronis lainnya seperti kanker. Perhatian khusus perlu diberikan dengan menjamin bahwa perawatannya tepat dan sesuai dengan budaya pasien, yang pada prinsipnya adalah:
  • Memberi analgesik melalui mulut, jika mungkin (pemberian IM menimbulkan rasa sakit)
  • Memberi secara teratur, sehingga anak tidak sampai mengalami kekambuhan dari rasa nyeri yang sangat, untuk mendapatkan dosis analgetik berikutnya
  • Memberi dosis yang makin meningkat, atau mulai dengan analgetik ringan dan berlanjut ke analgetik yang kuat karena kebutuhan untuk mengatasi nyeri meningkat atau terjadi toleransi
  • Atur dosis untuk tiap anak, karena anak mempunyai kebutuhan dosis berbeda untuk mendapatkan efek yang sama.
Gunakan obat berikut ini untuk mengatasi nyeri secara efektif:
  • Anestesi lokal: untuk luka kulit atau mukosa yang nyeri atau pada saat melakukan prosedur yang menimbulkan rasa sakit.
    • Lidokain: bubuhkan pada kain kasa dan oleskan ke luka di mulut yang nyeri sebelum makan (gunakan sarung tangan, kecuali jika anggota keluarga atau petugas kesehatan sudah Positif HIV dan tidak membutuhkan pencegahan terhadap infeksi); dan akan mulai memberi reaksi setelah 2–5 menit.
    • TAC (tetracaine, adrenaline, cocaine): bubuhkan pada kain kasa dan letakkan di atas luka yang terbuka, hal ini terutama berguna saat menjahit luka.
  • Analgetik: untuk nyeri yang ringan dan sedang (seperti sakit kepala, nyeri pasca trauma, dan nyeri akibat kekakuan/spastik).
    • parasetamol
    • obat anti-inflamasi nonsteroid, seperti ibuprofen.
  • Analgetik yang kuat seperti opium: nyeri yang sedang dan berat yang tidak memberikan respons terhadap pengobatan dengan analgetik.
    • morfin, merupakan analgetik yang murah dan kuat: beri secara oral atau IV setiap 4-6 jam, atau melalui infus
    • petidin: beri secara oral setiap 4-6 jam
    • kodein: beri secara oral setiap 6-12 jam, dikombinasikan dengan obat non opioid untuk menambah efek analgetik. Catatan: Pantau hati-hati adanya depresi pernapasan. Jika terjadi toleransi, dosis perlu ditingkatkan untuk mempertahankan bebas nyeri.
  • Obat lain: untuk masalah nyeri yang spesifik. Termasuk di sini diazepam untuk spasme otot, karbamazepin atau amitriptilin untuk nyeri saraf, dan kortikosteroid (seperti deksametason) untuk nyeri karena penekanan pada syaraf oleh pembengkakan akibat infeksi.

Tatalaksana anoreksia, mual dan muntah


Hilangnya nafsu makan pada fase terminal dari penyakit, sulit ditangani. Doronglah agar pengasuh dapat terus memberi makan dan mencoba:
  • memberi makan dalam jumlah kecil dan lebih sering, terutama pada pagi hari ketika nafsu makan anak mungkin lebih baik
  • makanan dingin lebih baik daripada makanan panas
  • menghindari makanan yang asin atau berbumbu.

Jika terjadi mual dan muntah yang sangat, beri metoklopramid secara oral (1–2 mg/kgBB) setiap 2–4 jam, sesuai kebutuhan.

Pencegahan dan pengobatan dari luka akibat dekubitus


Ajari pengasuh untuk membalik badan anak paling sedikit sekali dalam 2 jam. Jika timbul luka tekan, upayakan agar tetap bersih dan kering. Gunakan anestesi lokal seperti TAC untuk menghilangkan nyeri.

Perawatan mulut



Ajari pengasuh untuk membersihkan mulut setiap kali sesudah makan. Jika timbul luka di mulut, bersihkan mulut minimal 4 kali sehari dengan menggunakan kain bersih yang digulung seperti sumbu dan dibasahi dengan air bersih atau larutan garam. Bubuhi gentian violet 0.25% atau 0.5% pada setiap luka. Beri parasetamol jika anak demam tinggi, atau rewel atau merasa sakit. Potongan es dibungkus kain kasa dan diberikan kepada anak untuk diisap, mungkin bisa mengurangi rasa nyeri. Jika anak diberi minum dengan botol, nasihati pengasuh untuk mengganti dengan sendok dan cangkir. Jika botol terus digunakan, nasihati pengasuh untuk mencuci dot dengan air setiap kali akan diminumkan.

Jika timbul thrush, bubuhi gel mikonazol pada daerah yang sakit paling sedikit 3 kali sehari selama 5 hari, atau beri 1 ml larutan nistatin 4 kali sehari selama 7 hari, dituang pelan-pelan ke dalam ujung mulut, sehingga dapat mengenai bagian yang sakit.
Jika terdapat nanah akibat infeksi bakteri sekunder, beri salep tetrasiklin atau kloramfenikol. Jika ada bau busuk dari mulut, beri Benzilpenisilin (50 000 unit/kg setiap 6 jam) IM, ditambah metronidazol oral (7.5 mg/kgBB setiap 8 jam) selama 7 hari.

Tatalaksana jalan napas



Jika orang tua menghendaki anaknya meninggal di rumah, tunjukkan pada mereka cara merawat anak yang tidak sadar dan cara menjaga agar jalan napas tetap lancar.
Jika terjadi gangguan napas saat anak mendekati kematian, letakkan anak pada posisi duduk yang nyaman dan lakukan tatalaksana jalan napas bila perlu. Memprioritaskan agar anak tetap nyaman, lebih baik daripada memperpanjang hidupnya.

Dukungan psikososial



Membantu orang tua dan saudaranya melewati reaksi emosional mereka terhadap anak yang menjelang ajal, merupakan salah satu aspek yang paling penting dalam perawatan fase terminal penyakit HIV. Cara melakukannya bergantung pada apakah perawatan diberikan di rumah, di rumah sakit atau di rumah singgah/penampungan. Di rumah, sebagian besar dukungan dapat diberikan oleh keluarga dekat, keluarga dan teman.
Mereka perlu tahu cara menghubungi kelompok konseling HIV/AIDS dan program lokal perawatan rumah yang berbasis masyarakat. Pastikan apakah pengasuh mendapat dukungan dari kelompok ini. Jika tidak, diskusikan sikap keluarga terhadap kelompok tersebut dan kemungkinan menghubungkan keluarga ini dengan mereka.




Post a comment

0 Comments