INVERSIO UTERI (UTERUS TERBALIK)

Inversio uteri adalah keadaan dimana fundus uteri masuk ke dalam cavum uteri.

Kejadian invesio uteri ssebagian besar disebabkan karena kurang legeartisnya pertolongan persalinan saat melakukan persalinan plasenta secara credee dengan otot rahim belum berkontraksi dengan baik.



Klasifikasi Inversio Uteri 

Inversio Uteri dapat diklasifikasikan menurut beberapa kriteria, seperti : berdasarkan hubungan dengan kehamilan, durasi, dan derajat inversio. Pada tahun 1951, Jones mengklasifikasikan inversio uteri menurut hubungan dengan kehamilan, menjadi :


Inversio uteri paska persalinan atau inversio uteri obstetri 

Inversio uteri obstetri merupakan inversio uteri yang terjadi setelah persalinan, keguguran, terminasi kehamilan, atau terjadi dalam 6 minggu setelah persalinan maupun keguguran. Inversio uteri obstetri dapat terjadi paska persalinan pervaginam maupun paska seksio sesaria.  Kejadian inversio uteri paska seksio sangat jarang, kurang dari 10 kasus yang telah dilaporkan di literatur, walaupun mungkin banyak kasus yang tidak dilaporkan. Dari sekian kasus yang dilaporkan, ada 2 kasus yang disertai henti jantung.

Menurut durasi, inversio uteri paska persalinan diklasifikasikan menjadi :  

  1. Inversio uteri akut merupakan inversio uteri yang terdiagnosa dalam 24 jam setelah persalinan, dapat dengan atau tanpa penyempitan serviks. 
  2. Inversio uteri subakut merupakan inversio uteri yang terdiagnosa lebih dari 24 jam namun kurang dari 4 minggu setelah persalinan; selalu disertai dengan penyempitan serviks. 
  3. Inversio uteri kronis  merupakan inversio uteri yang telah terjadi selama 4 minggu atau lebih.
  4.  

Inversio uteri bukan paska persalinan atau inversio uteri ginekologi 

Merupakan inversio yang terjadi pada uterus non-gravid. Pada umumnya terjadi akibat proses primer di uterus, seperti fibroid (sering akibat mioma submukosa), sarkoma dan kanker endometrium namun bisa juga idiopatik.


Menurut derajat inversio, dibedakan menjadi 4 kelompok sebagai berikut:

  1. Inversio uteri derajat I (inkomplit) Inversio uteri derajat I merupakan inversi uterus dimana korpus terbalik ke arah serviks, namun belum mencapai cincin serviks 
  2. Inversio uteri derajat II (inkomplit) Inversio uteri derajat II merupakan inversi uterus melewati cincin serviks, namun belum mencapai perineum 
  3. Inversio uteri derajat III (komplit) Inversio uteri derajat III merupakan inversio uterus komplit, dimana inversi fundus uteri mencapai perineum. 
  4. Inversio uteri derajat IV (total) Inversio uteri derajat IV merupakan inversi uterus disertai dengan inversi vagina

Penyebab inversio uteri :

  • Atonia uteri
  • Serviks patulous, berdilatasi
  • Tekanan pada fundus atau tarikan yang disebabkan tarikan tali pusat atau plasenta.


Intervensi yang menyebabkan inversio uteri :

  1. Melakukan tekanan fundus degnan satu tangan pada saat uterus berkontraksi
  2. Meminta ibu mengejan untuk membantu pengeluaran plasenta tanpa memeriksa lebih dulu apakah uterus berkontraksi
  3. Menarik talipusat sebelum plasenta terlepas
  4. Menarik plasenta selama pengangkatan manual sebelum plasenta benar-benar terlepas.


Inversio uteri memberikan rasa sakit yang dapat menimbulkan syok neurogenik. rasa sakit terjadi karena tarikan saraf yang terdapat pada ligamen rootum rotundum dan ligamen infendilopelvikum bersama pembuluh darahnya.


Untuk menegakkan diagnosa inversio uteri dilakukan dengan palpasi fundus uteri yang menghilang di abdomen. pada pemeriksaan dalam dapat dijumpai fundus uteri di kanalis servikalis bahkan bersama dengan plasenta yang belum terlepas.


Tindakan yang dilakukan untuk mengembalikan fundus uteri ke tempat semula dengan jalan mendorong  fundus uteri secara manual. Apabila plasenta belum lepas maka plasenta tidak boleh dilepaskan sebelum fundus uteri mencapai posisi semula. Menghadapi plasenta yang belum lepas dapat dipertimbangkan segera melakukan plasenta manual setelah fundus uteri mencapai posisi semula atau merujuk penderita ke tempat dengan fasilitas yang cukupp atau kerumah sakit.


Penatalaksanaan Inversio Uteri

Prinsip penatalaksanaan inversio uterus adalah kontrol perdarahan dan stabilisasi kondisi hemodinamik pasien secara cepat. Hal ini dilakukan dengan resusitasi cairan, transfusi darah, dan reposisi uterus. Tujuan dari tata laksana inversio uterus adalah mengembalikan uterus pada posisi selama, menatalaksana perdarahan post partum dan syok, dan mencegah inversio rekuren.

Tata Laksana Awal

Tata laksana awal inversio uterus harus dilakukan secara cepat untuk mencegah risiko kematian pada pasien. Penanganan awal pasien inversio uterus bertujuan untuk menstabilkan hemodinamik pasien. Berikut ini merupakan penanganan awal inversio uterus:

  • Persiapan operasi cito. Tindakan operatif umumnya diperlukan apabila reposisi manual tidak berhasil
  • Stabilisasi hemodinamik dengan resusitasi cairan
  • Jangan melepaskan plasenta sebelum uterus dalam posisi normal
  • Pemberhentian obat uterotonik, karena posisi relaksasi uterus dibutuhkan untuk tindakan reposisi 

Stabilisasi hemodinamik dilakukan dengan pemasangan dua jalur intravena dengan ukuran kateter intravena besar, minimal 16 gauge, secara cepat. Setelah itu, segera lakukan resusitasi menggunakan cairan kristaloid. Pengambilan darah juga dapat dilakukan untuk pemeriksaan tes laboratorium, seperti pemeriksaan darah lengkap, studi koagulasi, dan golongan darah serta rhesus untuk persiapan transfusi darah.

Tokolisis

Agen tokolitik dapat diberikan sebelum dilakukannya tindakan nonsurgikal maupun surgikal. Agen tokolitik memiliki efek relaksasi uterus yang memudahkan reposisi uterus. Berikut ini merupakan beberapa agen tokolitik yang dapat diberikan pada pasien inversio uterus:

  • Magnesium sulfat 4-6 gram IV selama 15 - 20 menit
  • Nitrogliserin 50 mcg IV secara perlahan yang diikuti dengan dosis tambahan 50 mcg maksimal 4 dosis sampai relaksasi uterus tercapai
  • Terbutaline 0,25 mg IV secara perlahan

Salah satu efek samping tokolisis adalah dapat memperberat perdarahan postpartum sehingga klinisi harus berhati-hati dalam pemberian obat ini. 



Reposisi Nonsurgikal

Sebagai bagian dari proses resusitasi, uterus harus direposisi ke posisi normal. Reposisi nonsurgikal merupakan tindakan yang disarankan dikarenakan tindakan ini hanya membutuhkan waktu singkat dan menurunkan risiko mortalitas pada pasien. Reposisi manual (manuver Johnson) merupakan tindakan reposisi nonsurgikal yang paling sering dilakukan.

Reposisi Manual

Reposisi manual (manuver Johnson) merupakan prosedur yang paling sering digunakan dalam tata laksana inversio uterus. Prinsip reposisi manual adalah uterus harus diangkat sampai kavitas abdomen di atas level umbilikus.  Selama dilakukannya reposisi, plasenta tidak disarankan untuk dilepaskan terlebih dahulu agar menghindari risiko perdarahan dan syok. Sebelum melakukan tindakan reposisi, klinisi harus menggunakan sarung tangan disinfeksi tingkat tinggi (DTT). 



Reposisi manual dilakukan dengan memegang fundus pada telapak tangan dan ujung jari berada pada uterocervical junction. Kemudian angkat fundus sampai level di atas umbilikus. Penekanan digital dapat dibutuhkan selama beberapa menit agar ligament uterina berada di bawah tekanan sehingga cincin serviks tidak melebar kembali. Setelah reposisi selesai, plasenta dapat dilepas. Antibiotik dapat diberikan untuk mencegah terjadinya infeksi. 

Reposisi Hidrostatik

Reposisi hidrostatik merupakan reposisi uterus yang bergantung pada tekanan hidrostatik oleh cairan. Tindakan reposisi hidrostatik disarankan digunakan apabila reposisi manual gagal dilakukan.

Sebelum dilakukan tindakan, pasien harus diposisikan dalam posisi Trendelenburg, yaitu posisi kepala lebih rendah 50 cm dari perineum. Kemudian pasien diposisikan dengan posisi litotomi.

Cairan air steril atau cairan salin normal hangat dapat dialirkan ke vagina pasien melalui silastic venthouse cup . Cairan diposisikan 100–150 cm di atas vagina agar cairan dapat mengalir secara gravitasi. Klinisi kemudian menutup introitus sekitar ujung selang dengan tangan untuk mencegah adanya kebocoran.

Cairan kemudian dialirkan sampai mendistensi vagina dan menekan fundus ke atas sampai posisi normal. Masalah dari tindakan ini adalah sulitnya menjaga alat berada pada introitus tanpa ada kebocoran.



Reposisi Manual dengan Anestesia Umum

Apabila reposisi manual gagal dilakukan, maka reposisi manual dengan bantuan anestesi umum dapat dilakukan. Penggunaan anestesi umum bertujuan untuk mengurangi nyeri pada pasien dan menyebabkan relaksasi pada uterus. Agen anestesi umum inhalasi yang disarankan adalah sevoflurane, desflurane, dan isoflurane.  Penggunaan halotan sudah tidak disarankan dikarenakan efek samping hepatotoksisitas yang sering terjadi. Setelah dilakukannya anestesi umum, reposisi manual dapat dilakukan. 

Surgikal

Tindakan surgikal dapat dilakukan apabila tindakan nonsurgikal gagal dilakukan. Pasien dapat secepatnya dibawa ke ruang operasi untuk dilakukan tindakan. Beberapa teknik tindakan operatif, seperti operasi Huntingdon, Haultain, atau histerektomi dapat dilakukan pada pasien.

Operasi Huntingdon

Operasi Huntingdon merupakan tindakan operatif yang paling disarankan karena tidak seinvasif prosedur operasi lainnya. Laparotomi dilakukan pada awal operasi dan umumnya dapat ditemukan adanya depresi pada constriction ring akibat inversi pada uterus. Adneksa, yang terdiri atas ovarium, tuba falopii, dan ligament bundar, umumnya tertarik ke dalam bagian depresi tersebut.

Pada prosedur Huntingdon, klem Allis atau Babcock diletakkan sekitar 2 cm pada setiap ligamen bundar dalam bagian depresi. Klem kemudian dapat ditarik secara perlahan sehingga terjadi traksi ke atas dari fundus yang terinversi. Klem dan traksi kemudian dapat dilakukan secara berulang sampai terjadi koreksi. Operator operasi yang lain dapat membantu tindakan dengan menaruh tangan pada vagina dan menekan fundus ke atas. 

Operasi Haultain

Operasi Haultain dilakukan dengan melakukan insisi posterior dengan insisi longitudinal pada cincin serviks. Insisi ini bertujuan untuk memperluas ukuran cincin sehingga traksi pada ligamen bundar dapat dilakukan dengan mudah. Traksi ligamen bundar dapat dilakukan seperti prosedur Huntingdon sampai koreksi terjadi. Insisi kemudian dikoreksi setelah uterus berada pada posisi normal. 

Histerektomi

Histerektomi merupakan terapi lini terakhir yang dilakukan apabila seluruh tindakan sudah gagal dilakukan. Selain itu, apabila terjadi plasenta akreta atau penempelan plasenta yang lebih berat, maka histerektomi merupakan pilihan terapi yang paling disarankan. 



Terapi Setelah Reposisi


Atonia uteri sering kali terjadi pada pasien inversio uterus yang telah dilakukan reposisi. Oleh karena itu, setelah plasenta selesai dilepaskan dari uterus, agen uterotonika dapat diberikan.

Tujuan pemberian agen uterotonika adalah untuk menginduksi kontraksi miometrium dan menjaga involusi uterus. Kondisi kontraksi fundus harus terus dimonitor. Berikut ini merupakan agen uterotonika yang dapat diberikan:

  • Oksitosin 20 – 40 unit dalam kristaloid IV 1 L dengan kecepatan 150 – 200 mL per jam

  • Misoprostol 800 mcg intravaginal / rektal
  • Karboprost trometamin 250 mcg IM, dapat diulang setiap 15 – 90 menit sampai dosis maksimum 8 kali
  • Metilergonovin 200 mcg IM setiap 6 jam dengan maksimum dosis 4 kali

Antibiotik profilaksis juga dapat diberikan untuk mengurangi risiko infeksi pada pasien. Antibiotik yang dapat diberikan adalah golongan sefalosporin sebagai profilaksis terhadap endometritis. Apabila pasien memiliki alergi penisilin, maka klindamisin dan gentamisin dosis tunggal dapat diberikan untuk mencegah terjadinya infeksi akibat bakteri gram positif, gram negatif, dan anaerob. 


Post a comment

0 Comments